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Boletín de Dinámica de Sistemas

Dinámica de una lista de espera

Basado en un modelo de simulación con Vensim

Jorge Rojas
Servicio de Radioterapia, Hospital México
Escuela de Física, Universidad de Costa Rica

jerojas1@gmail.com



El cáncer es una enfermedad que cada vez toma mayor importancia en el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la actualidad se registran anualmente más de 10 millones de casos nuevos al año, y más de 6 millones de muertes a causa de esta enfermedad en el mundo entero.
En Costa Rica, la situación epidemiológica es similar a la de los países desarrollados. El cáncer es la segunda causa de muerte en el país, y se estima que se dan unos 8000 nuevos casos de esta enfermedad al año.
Las autoridades sanitarias costarricenses están realizando importantes esfuerzos para mejorar la lucha contra el cáncer, sin embargo hay grandes obstáculos que vencer: recursos humanos y económicos insuficientes, falta de coordinación entre las diferentes instituciones de salud, desorganización en la red de servicios de atención al cáncer, difícil acceso a los servicios, programas deficientes de detección temprana.
El sistema costarricense de seguridad social (CCSS) cuenta en la actualidad con 2 centros donde se ofrece tratamiento con radiaciones ionizantes contra el cáncer. El mayor de ellos cuenta en su arsenal terapéutico con 2 unidades de Cobalto 60, un acelerador lineal dual, un equipo de Braquiterapia de alta tasa, y una unidad de Terapia Superficial, además de un equipo de Tomografía Axial, varios sistemas computarizados de planeación de tratamiento, un simulador convencional y un cuarto de moldes.
A pesar de contar con equipo de última tecnología y recurso humano capacitado, una de las características indeseables del sistema es la generación de listas de espera. Estas se presentan tanto en las unidades de Cobalto como en el acelerador lineal, equipos que atienden aproximadamente el 70% de la carga de trabajo.
Existe consenso entre los médicos radioterapeutas sobre los efectos indeseables que las listas de espera tienen en la atención dada a los pacientes, especialmente porque la espera puede ser de meses. 3 No parece, por otro lado, existir claridad sobre los factores que generan las listas de espera, o por lo menos no se ha articulado de manera clara la dinámica de tales listas. En este trabajo se presenta un modelo preliminar basado en la dinámica de sistemas que pretende aclarar o por lo menos generar discusión acerca de las posibles causas de las esperas que deben aguantar los pacientes con cáncer en el acelerador lineal del hospital.


Supuestos del modelo.


El modelo se desarrolló con el programa de simulación VENSIM PLE PLUS, versión 5.8d de Ventana Systems, y se hace con datos del año 2008. Existen una serie de restricciones impuestas sobre la atención a los pacientes con cáncer mediante el uso del acelerador lineal. Dichas restricciones van desde recomendaciones de organismos internacionales acerca del máximo número de pacientes que un radioterapeuta puede examinar hasta limitaciones en el número de días laborales en el año debido a fiestas nacionales, celebraciones religiosas, etc. Estas restricciones constituyen las reglas de la simulación:
a) Cada médico puede atender un máximo de 200 a 250 pacientes por año.
b) La jornada de trabajo es de 8 horas diarias.
c) La semana laboral es de 5 días.
d) El tiempo efectivo de trabajo es 8.37 meses por año civil (hay 9 días en el año en que no se trabaja como, por ejemplo, el 25 de diciembre).
e) El número de médicos en el servicio es de 7.
f) La duración promedio de una sesión de tratamiento es de 7 minutos por paciente.
g) En el año 2008, el acelerador estuvo parado 38 días debido a mantenimiento correctivo y preventivo, remodelaciones y controles mensuales.
Para empezar la simulación se supuso, además, que todos los médicos en el servicio atienden pacientes de todas las modalidades (Cobalto, acelerador, Terapia Superficial y Braquiterapia), que el tiempo entre el momento en que se decide tratar a un paciente y el inicio de su tratamiento es despreciable (lo cual en la práctica no es necesariamente cierto), y que los médicos están disponibles para ver pacientes todo el año (lo cual tampoco es necesariamente cierto, pues hay períodos de vacaciones, enfermedad, viajes de estudio, etc.) Se presenta a continuación el modelo:

Dinámica de una lista de espera


Diferentes escenarios.


• Se establece una línea base para el sistema, en la cual se supone que no hay lista de espera y que no hay pacientes ya recibiendo tratamiento, además que no hay paros debido a desperfectos del equipo. La simulación produce lo siguiente:
• Se simula a continuación un escenario más real: se toma en cuenta que el acelerador pasa parado 38 días al año por fallas en la electrónica, averías mecánicas, etc , y que en realidad hay una lista de espera de unas 100 personas amén de unos 90 pacientes ya recibiendo tratamiento. Se compara el comportamiento del sistema bajo estas condiciones con la línea base.

Dinámica de una lista de espera


Conclusiones.
• La simulación de la dinámica de la lista de espera, a pesar de ser algo muy preliminar, permite identificar de una manera gráfica los posibles factores que causan los atrasos en los tratamientos de los pacientes. Algunos de estos son el número de médicos en el servicio, la cantidad de días laborales en el año, los días en que el equipo de tratamiento no funciona debido a desperfectos, la dependencia del sistema de un único sistema de planificación computarizado, etc.
• La línea base, muy idealizada, muestra que el sistema aún bajo condiciones muy favorables genera una lista de espera. Bajo condiciones ideales, no sería tan complicado lidiar con esta demora, pero para hacerlo hay que incurrir en un gasto adicional en tiempo extra, y se debe contar por lo tanto con el personal y el dinero necesarios para la extensión de la jornada laboral.
• Bajo condiciones reales, la lista de espera se dispara de manera alarmante, de forma que la simple extensión de la jornada de trabajo se hace irreal para siquiera mitigarla, ya que se tendrían que trabajar jornadas de 13 a 14 horas diarias por varios meses. Además, se debe esperar que el acelerador no falle, lo cual no parece garantizarlo el registro histórico de fallos del año 2008.
• El modelo permitiría a las autoridades del servicio de Radioterapia establecer los límites reales, es decir, la cantidad máxima de pacientes que se pueden atender de acuerdo con las limitaciones en el recurso humano, la jornada laboral y la parte relacionada con los equipos de tratamiento.


Bibliografía.
1. Organización Mundial de la Salud. Programas Nacionales de Control de Cáncer: Políticas y pautas para la gestión. 2da edición. Washington DC. 2004
2. Ministerio de Salud, Caja Costarricense del Seguro Social, Universidad de Costa Rica. Estado de la situación de la atención del cáncer en Costa Rica. Agosto, 2007. San José, Costa Rica.
3. Estadísticas internas del servicio de Radioterapia del Hospital México. Diciembre 2008.

(*) Puede solicitar información más detallada de este trabajo al autor


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